青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是指无明确病因,10岁至骨骼发育成熟期间的青少年脊柱向侧方弯曲>100的脊柱畸形,伴有有矢状面或横切面改变。AIS的患病率为1%~3%,其中仅10%需要医疗干预,其余的90%则只要密切观察。支具是目前治疗轻、中度AIS的重要方法之一。目前治疗AIS的支具有很多种,包括Milwaukee支具、Boston支具、Wilmington支具、Cheneau支具、Charleston侧方型支具等。从软硬度方面来看,这些都是硬支具的代表作,所有这些硬支具都对接受治疗的病人的生活质量有了正面的影响。已有大量综述对硬支具治疗AIS进行了总结,本文就软支具治疗AIS相关研究作一综述。1.Fischer支具软支具似乎被遗忘已久。 Fischer[1]最早于1876年描述软支具在治疗脊柱侧凸中的应用,如同作者描述,在弹力带的帮助下,保持矫正行为以抑制弯曲进展(见图1)。不幸的是Fischer支具没有背面照流传下来,但从图片的前面照可以看出,通过躯干前侧矫正带的调整,治疗原理似乎与现在的支具大致相同。2. St.Etienne支具和Olympe支具20世纪80年代晚期及90年代早期,法国有学者报道了通过三点压力进行矫形的软支具,譬如St.Etienne支具和Olympe支具[2,3],但这些没有进行更深入的详细研究。3.软性Boston支具 1992年,Letts等[4]将传统的硬性Boston支具材料改良成柔软材质,应用在神经肌肉型脊柱侧弯患者上,能增加80%病人坐立的稳定性。Leopando等[5]同样认为软性Boston支具能改善严重脑瘫患者坐稳,站立,控制头颅异常活动等,而不造成对肺功能影响。目前尚未见报告将该软性Boston支具应用在AIS患者上。4.Triac 支具 Veldhuizen[6]于2002年报告了这新种型的软体支具。Triac这个名字的来源就是取自Comfort,control,cosmesis,意即舒服,控制,美观。它是一个横向力系统,通过纠正前柱的向凸侧旋转、后柱向凹侧旋转来控制椎体的旋转,同时在冠状面和普通的支具矫正效果类似(见图2)。该作者选取了35例患者,Cobb角平均26.5°,Risser征0-2°,平均年龄12.6岁,随访3年余,19例病人继续佩戴,9例已发育成熟,侧凸没有进展,7例病人侧凸加重,不得不手术。同一中心的作者[7]于2008年报告了一个前瞻性的队列研究,入选了63例青少年患者,Cobb角平均25-40°,持续进展,Risser征0-1°,女性月经未初潮或初潮1年以内,随访1.6年,冠状面矫正率22 ± 26%,48例成功,成功率76%,15例失败接受手术,该治疗结果相比特发性侧弯自然发展、未经治疗的情况明显改善。但是该文并未述及佩戴时间,也未与其他硬性支具进行对比,重复性较差。同年,德国作者Zeh[8]发表文章,选择了20例AIS患者,平均12.5岁,腰弯26°,胸弯25°,平均佩戴15个月,每天22-23h,发现腰弯矫正41%,胸弯10%,并没有发现随着时间的延长矫形度增加的现象。其中有5个病人平均进展12°。所以该作者不推荐Triac 支具应用于胸弯或者双弯的AIS患者。5.SpineCor支具20世纪90年代软支具治疗再次发展[9]。加拿大学者Coillard于2000年[10]提出另一种软支具SpineCor,但未进行详细描述,直到2003年才首次报告[11]。SpineCor支具包含一个骨盆腰带基座,绕过大腿及胯部,一件棉质的短上衣,4条矫形的弹力带,如图3:对于一个右胸弯的病人,相对于双肩逆时针方向旋转胸椎,顺时针方向旋转双肩,下压右肩,减少胸1椎体偏移。该文入选195例6-14岁的患者,Cobb角度15-50°,Risser征0-3°,2年随访, 55%的病人矫正度数超过5°,38%的病人侧凸无进展,仅有7%的病人侧凸加重超过5°。该作者于2007年[12]再次报告了一前瞻性观察研究,入选了170例AIS患者,10-15岁,Risser征0-2°,女性月经初潮少于1年,Cobb角25-40°,结果发现101例病人获得良好矫正或静止,18例病人侧凸进展超过6°,39例接受手术,手术病人当中36人Risser征0°,33人Cobb角为30-40°。因此,作者认为对于处于风险中(第一性征,月经初潮)的那组病人显示出的治疗效果乏善可陈。2009年,波兰学者Szwed[13]报告了一组患者50例佩戴SpineCor支具后, 24人矫正良好,14人静止,7例进展,5例需要手术。意大利学者Zaina等[14]发现SpineCor支具的疗效介于硬支具与普通锻炼之间。Coillard 等进行了一[15]前瞻性随机对照研究,发现SpineCor软支具较自然进展疗效肯定。尤其是长期随访来看,效果更佳。除此之外,还有更多成功案例被报道 [16-17]然而,在另两个独立的前瞻性对照研究中[18-19]显示: Coillard[9-12]提出的软支具不如硬支具有效。Weiss等[18]选择12例病人佩戴SpineCor支具,配对年龄相仿,参数无统计学差异的15例病人佩戴Cheneau硬支具,所有女性都未初潮。随访18月,结果发现11例佩戴SpineCor支具的病人进展大于5°,不得不更换Cheneau硬支具,而另一组无进展。另一个研究中[19],32例患者佩戴SpineCor支具,35例患者佩戴TLSO支具,入选标准为:Risser不大于2°,Cobb角为25-40°,大于10岁。治疗前两组患者参数无统计学差异,结果发现,TLSO组和SpineCor组无明显差别。另外,SpineCor软支具[10-12]在矢状面上不令人满意的效果。事实上当用Coillard提出的软支具时不会引起腰椎的前凸。因此如同van Loon在2008年描述的那样[20],常规支具应用中会产生压缩力使腰椎不稳,矢状面参数可影响脊柱侧凸冠状面矫正效果。其他调查、实验性研究或一系列病例均支持这些发现[21-22]。一如所见,若要提高软支具在青春期急遽生长的高风险时期中的效果,关注矢状面似乎相当重要,这同样适用于有进展风险中的那部分人群中。6.USO支具如同Fischer[1]和稍后Coillard[10-12]所描述的,冠状面的矫正可以通过新设计的软支具的帮助下增大腰椎前凸时得以保护。在这种理念指导下,2007年有学者报告了“通用脊柱侧凸矫正器(USO)”TM的软支具的开发(见图4),但它并未被广泛采用。该新型软支具使用了小块板状塑料固定元件取代了SpineCor支具后方的矫正带,这个固定元件适用于增大腰椎前凸,然后通过改变肩部和骨盆带的张力彼此对抗来矫形的同时,恢复矢状面的平衡。这项改进如同已描述的那样[10-12]是为了改善冠状面的矫正行为,并为被环绕整个躯干的弹力带所压迫的脊柱在矢状面增加很大的矫正以稳定脊柱。这种通用脊柱侧凸矫正器TM容许为各种不同目的多途径调整矫正带,因此它在脊柱侧凸治疗外也可有其他用途。然而,如同其他的在使用的软支具,这个USO并不易调整,并且病人在日常的使用中也会感到困扰。因此我们发觉软支具的进一步发展对于使其更易于调整和使用及实现3D中矫正行为的必要性来说十分必要。7. SpinealiteTM支具该软支具有Weiss等[23,24]设计(见图5),与SpineCor支具有几点不同:1)其矫正带材料比Coillard[10-12]提出的软支具中用的矫正带材料弹性差很多,短暂戴几周后并不会失去张力,矫形力度会保持较稳定,而不像Coillard[10-12]提供的软支具有不受限制的自由的移动,2)当然这种支具戴起来不如后者舒适。但考虑到矫正性在支具的治疗结果中是关键的,舒适度的减少会带来最佳可能矫形效果。3)Fischer支具和SpineCor采用了腹部和背部压缩力,Spinealite仅使用了一个背部压缩力使在两连接性区域(肩和大腿)的躯干中间(即胸腰连接处或上腰部)能维持腰椎前凸。这个在矢状面上的矫正行为看来对于弯曲的矫正是很有益处的[20]。因此该支具被誉为3D脊柱侧凸矫正的新支具SpinealiteTM的调整是依赖脊柱侧弯不同的分型。作者根据分型不同进行调整。对于包括单胸弯在内的所有弯曲模式,肩带在胸弯凸侧上收缩转换至胸弯凹侧。对无明显腰弯的模式,支具骨盆部分的附件必须尽可能居中,而对于腰弯明显的模式,支具骨盆部分应偏向一侧以抬高腰弯凸侧的半骨盆。虽然作者报告了一些成功的病例,但目前尚无没有证据表明SpinealiteTM可以改善软支具的治疗效果,建议每12小时轮换应用新的软支具和高矫正性硬支具,定期调控。同时建议广泛实施如Borysov所述的ScoliologicTM这个最佳锻炼项目[25]。结论Fischer支具,SpineCor和Spinealite的作用原理主要来自物理治疗途径的矫正行为,而唯一例外的软支具TriaC则使用标准的三点压力矫形系统,但只适用于一定的单弯曲。尽管在文献中一小部分是关于软支具治疗AIS 的成功报道的,但我们不能让病人承受单独使用软支具治疗的风险,因为其中一些文献也揭示了相反的结果和依据侧弯模式使用限定型号的限制。相比于高矫正性硬支具而言,新型软支具亦能能够一定程度矫正脊柱侧凸。因此我们希望在不远的将来随着患者数量和治疗经验的增加,软支具设计理念的改进,材料的改善,作用力学的完善,我们能把软支具作为治疗进展中的特发性脊柱侧凸的唯一形式。
重度脊柱畸形往往被认为是多平面复杂性脊柱畸形,伴有侧凸、后凸及前凸中的一种或多种,其椎体间柔韧性明显下降,脊柱严重不平衡,只有手术才能较好的恢复生理上整体性和局部性的平衡。随着现代脊柱外科矫形技术的不断发展,对重度脊柱畸形,尤其是重度僵硬性脊柱畸形,王以朋等[1]认为柔韧性<20%的患者,单纯前路松解对增加脊柱的活动度意义不大,术后畸形的矫正效果不佳,因而目前矫正手术已从传统的后路单纯多棒撑开内固定、前路松解后路内固定等逐步向截骨矫形术转变。截骨术可以明显提高重度僵硬性脊柱侧凸的矫正效果,是脊柱侧凸矫形方法的新发展。因此,本文就重度脊柱畸形的截骨手术治疗的最新进展进行综述。一、术前准备和患者评估详细的病史及临床检查是必要的,选择合适的病例,鉴别出其他潜在的疾病,同时评价患者整体外观和躯干平衡。结合放射学检查结果评估最适合截骨的部位及畸形的柔韧性,并提供基本的鉴别诊断和治疗计划。重度脊柱畸形患者一般体质较弱,营养较差,肺功能受损,严重者可出现缺氧、高碳酸血症、紫绀、肺心病,10-15%的先天性脊柱侧凸可合并先天性心脏病[2],胸腔大血管及心脏受压可引起心排血量下降、心功能减退甚至心衰。胸科的评估对于患者的肺功能非常重要,必须检查评估患者睡眠呼吸暂停,及是否双相正压通气给氧。麻醉科检查患者的气道,畸形可能影响气道轨迹,导致插管困难及维持气道困难。在这种情况下,气管造口术是有必要的。术前需要进行增加营养供给,必要时需要导管伺服,保证前蛋白,白蛋白,总蛋白水平达到正常水平,总淋巴细胞数目必须大于1500。如有需要可以咨询药理科,神经科,营养科专家。 影像学研究包括站立位前后位片、侧位片,重力牵引位及左右侧屈位。当患者垂直站立,髋关节和膝关节都处于伸直状态,双臂自然下垂,可摄正位全长X片,侧位X片采取锁骨上位。除此之外,还应了解关于躯干平衡的指标,如双肩高低,顶椎偏移距离,矢状位平衡(侧位片颈7铅垂线与骶1后上角的水平距离),冠状面平衡(前后位X片颈7或胸1铅垂线至骶骨中心的水平距离)等,这对于评价躯干平衡、设计手术策略非常重要。如果怀疑有脊柱滑脱不稳,有必要获取脊柱屈伸的侧位像。对于特发性脊柱侧凸术前是否需常规行MRI检查尚存争议,然而对于重度脊柱侧凸患者无论是特发性还先天性神经肌肉性等脊柱侧凸,Freund等[3]均认为均应常规行MRI检查,因为重度脊柱侧凸合并脊髓纵裂、脊髓空洞、Chiari畸形的可能性大为增加,对于先天性脊柱侧凸,术前应常规行三维CT重建,有助于对半椎体畸形的全面评估以制定合适的手术入路及方式。二、手术技术及关键点传统的截骨方法主要是针对脊柱的矢状面畸形Smith-Petersen 截骨(SPO),以后柱截骨为主,前柱截骨少,矫形效果有限。对于多平面重度脊柱畸形,传统单纯后柱的截骨不能满足侧凸矫形的需求。三柱截骨术在后柱截骨术的基础上发展而来,截骨涉及整个脊柱的前、中、后柱,可使脊柱重排,矫形效果更好。三柱截骨主要包括经椎弓根楔形截骨(pedicle subtraction osteotomy,PSO),全脊椎切除术(Vertebral column resection ,VCR),以及在VCR基础上发展而来的脊柱去松质骨截骨(Vertebral column decancellation,VCD)及多节段椎体截骨(posterior multilevel vertebral osteotomy ,PMVO)。2.1.PSO20世纪40年代, Michele 和 Krueger [4]从脊柱后方通过椎弓根进行椎体病变的活检和椎体感染的引流。70年代开始,Heinig[5]利用这项技术进行脊柱骨折的前方减压,即通过椎弓根将椎体挖空后,再将后凸的骨折块夯入挖空后的椎体内,于80年代发表论文时命名为 “蛋壳” 技术( eggshell procedure)。同一时期, Thomasen [6]也利用椎弓根进行椎体的楔形截骨, 矫正柱后凸畸形 称为经椎弓根闭合楔形截骨术(transpedicle closing wedge osteotomy)。 以往的脊椎截骨主要是针对脊柱矢状位畸形,平面一般在 T10以下, T10以上截骨瘫痪风险明显增加。但是随着截骨技术的进步和提高, T10以上已经不再是截骨禁区。截骨的平面选择不可能仅看平面的危险大不大, 主要还是看在何处截骨矫形更有效。为了避免截骨闭合后造成椎管中央狭窄,进行广泛的中央椎板切除也是安全的。术者可以经椎弓根切除椎体骨松质,也可以额直接切除整个椎弓根,在基底部去除椎体松质骨,预先保留椎弓根内侧壁保护神经结构,术中有大量的出血,可以通过双击电凝或者应用含有凝血酶的明胶海绵止血,去除松质骨时需要在对侧安置临时固定棒,这点很重要,最后,切除椎弓根内侧壁及椎体后部骨皮质。目前该方法在国内应用较广泛,技术较成熟。2.2 VCR:全椎切除的手术方式早在1922年即由Mac-Lennan [7]提出, 当时他采用全椎切除配合外支架的治疗方法矫正严重的脊柱侧凸畸形, 但是由于当时的条件限制, 多数患者手术后出现了神经损伤、感染等并发症,治疗效果不理想。以后陆续有几位学者[8]进行了少量全椎切除的报道,但一直没有进行系统性的规范。Bradford等[9]报告了采用前后路联合的方式进行全椎切除,矫正严重僵硬的脊柱侧凸患者16例,具体的方式包括: 前方经胸或经胸腹联合人路, 于侧凸顶椎处骨膜下剥离, 咬骨钳直视下咬除前方椎体, 一直到后纵韧带。然后回填 自体碎骨, 利用掀开的骨膜瓣覆盖; 一期或者二期后方固定, 并切除剩余的后路结构, 后路器械矫形实现脊柱畸形的矫正。理论上,VCR技术完全切除了畸形变的椎体,而且前柱按需要进行重建,可以达到同时矫正矢状面和冠状面上的畸形的目的。但不可回避的是:前后路手术用时长、 出血多手术损伤大, 相对应的各种并发症的发生机率大。Suk等[10]于2002年首次描述了单纯后路全椎切除( posterior vertebral column resection,PVCR) 的手术方式, 该手术方式主要是结合了脊柱肿瘤切除方式,首先去除后路结构通过向两侧咬除肋横突关节和部分肋骨近端, 由两侧进行骨膜下剥离,显露前方椎体并将其全部咬除再通过器械加压实现脊柱短缩矫形。该组病例共70例,术后冠状面平均矫正率61.9%,矢状面纠正45.2°。其中7例成人侧弯,术前Cobb角平均111°,柔韧度18.2%,术后矫正率56.4%,38例先天性脊柱侧后凸,侧凸57°,后凸44°,柔韧度20.7%,冠状面矫正率67.6%,矢状面恢复平衡,25例后凸畸形,术前68°,术后平均矫正率56%。术中出血2333ml,手术时间4小时31分钟。该作者[11]于2005年报道了另一组重度侧凸畸形病例,共16例,术前平均Cobb角109°,平均截骨1.3个椎体,固定范围10.6个椎体,术后矫正率59%。Lenke等[12]报道了35例重度脊柱侧后凸畸形,2例重度侧弯,平均115°,3例后凸101°,10例角状后凸,平均86°,8例侧后凸,后凸103°,侧凸87°,先天性脊柱侧凸12例,平均43°。术后平均矫正率为51%-60%,术中平均出血691ml。Hamzaoglu等[13]于2011年报道了102例患者,术前平均102°,柔韧度小于30%,术后冠状面矫正率62%,矢状面平衡恢复良好,胸椎后凸由83°减至36°,腰椎前凸由25°增至42°。2.3 VCD:王岩等进一步发展了VCR技术,融合了PVCR和蛋壳技术以及脊柱肿瘤整体切除等技术的优点,通过扩大的蛋壳技术实现前方椎体或多个椎体的全切和临近椎间盘的妥善处理,曾经命名为改良的VCR(MVCR)[14],后改名为脊柱去松质骨截骨(VCD) [15]。具体方法如下:经椎弓根切除椎体内松质骨,头尾端显露至上下终板,外侧壁需显露到白色的皮质骨,尽可能够保持椎弓根内壁的完整。同法在凹侧也进行相关操作,直至在椎体内相通。当一个椎体完成去松质化后,再对相邻拟进行截骨的椎体进行相同操作。然后去除脊髓前残留骨皮质与终板,切除椎间盘,使上下椎体之间也相应贯通。椎体进行部分去松质骨截骨后,明胶海绵配合止血纱布填塞止血。用咬骨钳等切除椎体后方棘突、椎板、椎间小关节、横突等结构并适当扩大,防止在矫形过程中出现脊髓压迫。对已经被磨钻磨削的皮质骨向外推挤,使之向外塌陷。通过悬梁臂及转棒技术的联合应用,闭合截骨间隙,如果完成矫形后,截骨间隙过大,可在间隙内适当填充碎骨块。其优点在于:(1)椎体去松质骨后有利于脊柱的重新对位对线。在整个去松质骨过程中,主要去除脊柱畸形的凸侧松质骨,而在凹侧进行相关操作是为提高脊柱顺应性,更好地完成脊柱矫形;(2)脊柱重新对位对线后,除可解决美观问题外,还可一定程度缓解疼痛和其他神经症状;(3)畸形椎体残留的松质骨可充当“骨性cage”的作用,其功能等同于传统VCR技术里的钛网;(4)处理椎体时是从内到外,操作更安全,无需处理节段血管,血管相关并发症更少。(5)多节段脊柱去松质骨截骨后,在矫正畸形至最终凹侧壁断开或张开,仍可保留部分骨性接触,脊柱稳定性并没有下降。VCD保留部分骨松质和骨皮质,局部融合效果更加确切,后期存在内植物断裂、矫正失败风险将大大降低。该作者[15]报道了32例重度畸形患者,术前平均108°,术后矫正至42°,矫正率61%。4例患者出现并发症,2例一过性神经症状,1例脑脊液漏,1例硬膜外血肿。2.4 PMVO韩国学者Suh等[16]于2009年提出来,有别于VCR的一种单纯后路多节段椎体截骨术图1 A.于顶椎上下2-3椎体,上关节突下1/3行椎板切除术,保护硬膜囊,然后于椎弓根上缘及对应上终板下缘置入5mm骨刀。B.于椎体前1/3直视下进行截骨,并上下两端适当扩大,余下的用骨刀原位上下两端的摇动,。C.于凸侧顶椎上下椎体进行短节段固定,悬臂梁技术复位。D.凹侧植入长棒固定。E.凸侧重新置入长棒,去旋转进一步矫形。该作者[16]报道了一组13例神经肌肉型脊柱侧凸患者,术前平均Cobb角118.2°,骨盆倾斜16.7°,术后分别恢复至48.8°,8°。冠状位矫正率59.4%,无神经损害并发症,出血量较少。Modi[17]应用该方法治疗了13例重度脊柱侧后凸病例(特发性7例,及脑瘫4,先天性2例),术前平均Cobb角99.2°,骨盆倾斜8.6°,胸椎后凸73.6°,术后分别恢复至44.7°,2.8°,45.3°,冠状位矫正54.3%,矢状位恢复平衡。同样无神经损伤并发症。因此作者认为该手术方法单纯后路,直视下操作,安全,快捷,风险相对较小,而且矫正率略优于VCR,值得推广,但目前该技术尚无大规模应用。三、手术适应症的选择:Bridwell 等[18]认为 PSO的最佳适应症为矢状面失平衡10-12cm,伴有尖锐的甚至角状后凸,部分节段性脊柱融合病人。如果患者伴有1型冠状面失衡,亦可以行不对称的PSO截骨,同时矫正冠状面及矢状面失衡。但是如果是2型冠状面失衡,短缩一侧脊柱不可能达到平衡,甚至可能会加重冠状面失衡,则需要更彻底的截骨VCR。VCR的适应症[18]:1型冠状面失衡的先天性后凸,半椎体,矢状面失平衡伴有2型冠状面失衡,胸椎的角状后凸,L5的重度滑脱,脊柱肿瘤等。对于重度胸椎侧后凸,后凸越严重,VCR通过后路截骨越容易。Halo牵引是有益的,但是前路松解及后路小关节松解并不必要。 Bradford等[9]认为VCR的指征为固定的躯干偏移,冠状面弯曲大于80°的僵硬性脊柱畸形,凹凸侧椎体长度不对称且不能由单纯截骨获得矫形的畸形。切除椎体的数目取决于畸形的程度。对于锐角畸形,顶椎区单个椎体切除可能就足够。如果畸形长而广泛,可能需要切除顶椎区2-3个椎体,以便在获得平衡矫正是不牵拉脊髓。Berven等[19]认为弥补冠状面的失代偿,6cm以下的冠状面偏移可以用PSO治疗,大于6CM的偏移应使用前后路联合截骨或者VCR.。VCD在VCR基础上发展而来,适应症类似。PMVO:对于严重的特发性及非特发性脊柱侧后凸,神经肌肉型脊柱侧凸均能达到良好的矫正效果。总之对于手术策略选择之前,我们一定要搞清楚几个问题:要截骨几处;融合节段如何选择;截骨完成后,远近端需固定几个点;截骨位置在哪,胸椎还是腰椎,在脊髓或者马尾周围截骨风险在哪等等问题。四、术中处理在脊柱截骨术中,应该使用体感诱发电位SEPs来监测脊髓的完整性。在植入椎弓根螺钉是记录自发性肌电图(spEMG)一监测腰椎神经根。如果可以的话,可记录经颅运动诱发电位,它可以对脊髓运动踪迹提供更为准确的监测,可行多次唤醒试验,尤其在每次手法操作完成时。 在截骨术中可以预期大量的出血,出血来源于硬膜外静脉或者骨松质。患者摆体位注意避免腹部受压,用双极电凝止血,浸透有凝血酶的明胶海绵填塞止血,这些都是常用的能够成功控制出血的方法。血液稀释麻醉,自体血回输,血液回收机都是常用方法,以缓减,替代出血。五、术后并发症及防治脊椎截骨技术是治疗重度僵硬性脊柱侧凸的有效方法之一,但也存在风险大、 技术难度高等缺点,特别是神经系统损伤发生率较高。Bradford和Tribus[9]的研究报道24例行VCR手术的僵硬性脊柱侧凸畸形。其中14例患者出现并发症,最为主要的并发症是硬膜囊的撕裂(8例),3例伤口感染,确认神经并发症3例(13%),包括2例一过性单侧足背曲肌肌力减弱并于1周后自行恢复,1例单侧股四头肌肌力减弱通过再次后路减压后方缓解。Berven等[19]报告的l 3例截骨患者中,发生暂时性下肢麻痹 4例( 30.8 %) ,术后半年随访时症状完全消失。Suk等[10]2002年报道70例VCR手术,并发症主要是2例术前脊髓压迫的病人脊髓完全损伤,6例血肿,4例不全根性症状,5例固定失败,2例感染,5例血气胸。该作者[11]2005年报道了16例行PVCR手术病人,并发症主要是1例全瘫,1例血肿,1例血气胸,1例近端交界性后凸。但是随着技术的日益成熟,并发症报道日趋减少。Lenke等[12]报道了35例重度脊柱侧后凸畸形,无神经损伤,2例植入物翻修,其中1例迟发性感染,1例内置物突出。Hamzaoglu等[13]2011年报道了102例患者,仅有两例病人出现根性损伤,半年后治愈。该作者认为手术关键点是1、扩大椎板切除,2,保留前纵韧带3,先行凸侧加压矫形,4,矫形之前一定要评估椎管情况。5,前路椎体间放置钛网或cage,最后适度加压。6后路于截骨处放置H型自体骨7如果有骨质疏松情况,椎弓根根应用骨水泥强化。这就说明了只要遵从手术关键点,熟悉解剖,并发症的发生是可控的,是能做到最小化。六、总结:截骨矫形术是矫正重度脊柱畸形一项新技术,开展的时间还不长,还有很多经验甚至是教训需要去总结,不能盲目跟风。对截骨术的利益和风险,目前绝大多数仅是临床回顾性研究及个人经验,缺乏前瞻性随机对照研究,还需要采用循证医学的方法来科学评估,制定手术决策。七、参考文献1.王以朋,徐宏光,邱贵兴,等.前路松解术在重度青少年特发性脊柱侧凸治疗中的价值.中华外科杂志,2004,42(2):77-802. 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骨盆倾斜是指在脊柱轴线和骨盆轴线之间存在的固定的结构性畸形,它不仅在冠状面上丧失了正常的水平位置,而且在矢状面以及水平面上存在固定性排列紊乱。引起骨盆倾斜的原因较多, Winter[1]将其归纳为四个类型:(1) 髋关节周围挛缩型;(2)下肢不等长型;(3)脊柱型;(4)混合型。而脊柱源性骨盆倾斜主要发生在神经肌肉型脊柱侧凸及先天性脊柱侧凸,此类患者由于坐位时的负重面不平整,常诉就坐时疼痛,保护性感觉丧失者可形成褥疮。倾斜的骨盆使得脊柱在直立位不能保持稳定,病人不得不用双手或肘支撑身体,从而变成功能性四肢瘫,所以纠正此类患者的骨盆倾斜显得尤为重要。目前对于脊柱源性骨盆倾斜的诊治仍存在很多争论,本文就脊柱源性骨盆倾斜的分型、手术适应症及手术方式进行综述。一 脊柱源性骨盆倾斜的发生机制1973年,Dubousset[2]首先提出了“骨盆椎”概念,从三维空间上分析骨盆倾斜的发生机理,并将骨盆倾斜确切定义为脊柱和骨盆之间在冠状面、矢状面以及水平面上所存在的固定性排列紊乱。骶骨和髋骨是由两个骶髂关节和耻骨联合连接在一起,这些关节几乎是不能活动的,因此Dubousset认为可以把骶骨和骨盆复合体看成一个椎体——骨盆椎。骨盆椎连接躯干和下肢,其运动支点在于腰骶关节和双侧髋关节上,通过骨盆的位置调节来达到身体平衡。如果在发育期肌肉不平衡或存在先天性异常时,就可能发生骨盆变形。脊柱源性骨盆倾斜的原因主要是连接脊柱到股骨、脊柱到骨盆的肌肉(髂腰肌,腰大肌,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌等)挛缩或肌力不对称、髂腰韧带紧张等导致侧凸延伸至骨盆,具体表现为两种情况:在一部分患者中,“骨盆椎”作为一个椎体直接构成结构性侧凸的主弯;而另一些严重侧凸患者,虽然下端椎只在L4水平,但由于L4-S1区域无法代偿躯干平衡,从而出现骨盆倾斜,但“骨盆椎”不属于结构性侧凸的一部分。二 脊柱源性骨盆倾斜的分型X线片是评价骨盆倾斜的主要手段,特别是站立位全脊柱正侧位片。倾斜的骨盆在冠状面上丧失正常的水平位置,与脊柱不成直角。通过在X线片上观察闭孔的形状也可判断有无骨盆倾斜,正常位置上,闭孔的长轴是水平的,若骨盆在矢状面上发生旋转,这个形状也随之变化。Dubousset[2,3]将骨盆倾斜分为规则性和不规则性两种。规则性骨盆倾斜是指脊柱和骨盆在三维空间中是连续的,即骨盆正常地连接着脊柱。冠状面上发生的骨盆倾斜表现为与腰椎的侧凸方向一致,若发生在矢状面上,则骨盆沿着腰椎生理前凸或后凸畸形而发生相同倾斜。不规则性骨盆倾斜是骨盆的倾斜至少在一个面上不与脊柱相延续,比如在冠状面上与腰椎弯曲方向相反。但这个分型较为笼统,对临床指导意义不足。三 脊柱源性骨盆倾斜的治疗3.1治疗指导原则:对于先天性脊柱侧凸及神经肌肉性脊柱侧凸并发的骨盆倾斜,支具治疗只适用于幼儿患者或者不能耐受手术的患者,一旦青春期生长高峰出现,支具无效。手术治疗主要是采用骨盆固定术,手术入路主要是单纯后路与前后路联合手术(一期或者二期)两种。手术目的是矫正畸形,维持躯干平衡和提供坐位平衡。3.3 骨盆固定术适应症:脊柱源性骨盆倾斜的患者,对骨盆倾斜是否需要处理以及如何处理仍然存在许多争议。部分学者[5]认为所有的神经肌肉型脊柱侧凸应被固定到骨盆及融合到骶骨以取得骨盆的控制,纠正倾斜的骨盆,保持躯干的直立和坐姿的平衡,减少假关节发生。然而 Sussman[6]和 Frischhut[7]等认为对能行走或潜在能走动者没有必要固定融合到骨盆,随访发现随着侧弯的矫正,骨盆倾斜没有明显进展,相反却有一定的改善,脊柱仍能保持较好的平衡。Whitaker 等[8]将不融合到骨盆标准归定为: (1) 骨盆倾斜 < 15°;(2) 骨盆倾斜在主弯曲下是代偿性的;(3) 没有固定的下肢挛缩畸形;(4)患者能行走或潜在能走动。而对丧失行走功能的患者合并有固定的骨盆倾斜时,骨盆固定是必要的。Modi[9]也认为对于骨盆倾斜 < 15°,神经肌源脊柱侧凸的患者不行骨盆固定也能长时间的维持侧凸矫正和骨盆平衡。然而对于骨盆倾斜 > 15°的患者则需要行骨盆固定以防止术后骨盆倾斜的加重。Mubarak等[10]建议侧凸 Cobb角大于40°和骨盆倾斜大于10°,尤其是 Duchenne型肌营养不良症的患者应行骨盆固定。Sengupta等[11]认为对于年龄较大的且骨盆倾斜在 20°左右的患者应行骨盆固定。而年轻的骨盆倾斜度在10°左右者不应进行骨盆固定术。Hamzaoglu等[12]介绍了一种新的策略,即是全麻下牵引,如果能恢复骨盆平衡,可以不需要融合至骨盆,只需融合至L5即可。3.4骨盆固定方式骨盆固定的方法有很多种,包括Luque - Galveston,髂骨钉,骶骨棒,骶髂钉等。尽管这些技术被报道能获得良好的治疗效果,然而,这些骨盆固定方法对大多数外科医生来说是一个挑战,因为这些技术发生植入物相关并发症的概率很高。目前为止,尚无前瞻性对照研究,孰优孰劣尚难判断。3.4.1 Galveston方法该法采用由Allen和Ferguson[13]所介绍的即把一根特殊弯曲的棒固定到髂骨冀内,棒被插入髂后上棘,并行经坐骨大切迹上方的两层骨皮质之间。这种固定法可提供牢固的稳定性,并允许施加很大的矫正力来矫正骨盆倾斜,能获得53-81%的骨盆矫正率[14]。但是该技术固定欠牢固,而且随访期间矫正度容易丢失,出现髂骨铆钉松动,“风吹样”效应。而且容易出现钉棒的并发症,最高达32%,原因在于很长的杠杆臂及腰骶段的应力过高,而且需要复杂的三维弯棒技术。鉴于此,Kundra等[15]在Luque-Galveston技术基础上做了改进,在L3,L4双侧椎弓根置入椎弓根螺钉,有可能的话在L5双侧置入螺钉,同时弯棒插入骨盆,并在腰骶段上连接杆,形成一坚强的三角架结构。他利用此法治疗了9例病人,术前Cobb角65.1°,骨盆倾斜16.6°,术后分别矫正至18.3°,6°,矫正度均较标准术式高,随访39月,无一例出现矫正度丢失,全部融合。3.4.2 U型棒技术这是Galveston技术的改良,但是需要把一个长棒折弯成U型,然后插入髂骨皮质,虽然并发症仍然不少,但是矫正率较Luque棒及常规预弯棒明显改善。Bell等[16]最先于1989年治疗34例神经肌肉性脊柱侧凸,主弯Cobb角平均为66°,术后矫正率54.6%,主要并发症4例,2个植入失败,需要返修,2个术中出血过多,二次手术。还有一些次要并发症,2例出现神经症状(1例术后痉挛,1例单一根性症状),4例肠梗阻,4例泌尿系感染,1例胃食管反射。Westerlund等[17]报道了28例骨骼不成熟的脑瘫病人,单纯后路U型棒技术术后矫正率66%,骨盆倾斜矫正率75%。随防至Risser征4-5级,仅有1例肋骨椎体角度增加,冠状矢状面无丢失。Bulman等[18]比较了Luque棒与U型棒技术的差异,各15例,侧凸矫正率分别为48.6%,61.7%,骨盆倾斜矫正率分别为49.5%及79.3%。认为U型棒矫正效果更佳。Sponseller等[19]比较应用U型棒与常规预弯棒技术的差异,纳入157例病人,79例应用U型棒,术后骨盆倾斜矫正率74%,78例应用常规棒,术后骨盆倾斜矫正率仅为22%,但是应用U型棒病人出血量更多,住院时间更长,有更高的输血,感染率,近端内置物突出。3.4.3 骶髂螺钉技术:Farcy等[20]于1992年首先报道了该技术,用于治疗需融合至骶骨的病人。患者俯卧位,脊柱后正中切口直至髂后上棘,切开竖脊肌筋膜及皮下脂肪,外侧应暴露至髂骨翼中部,远端应暴露髂后上棘下3-4cm,然后从远端至近端置入骶髂螺钉,方向从后侧头侧经过骶髂关节、骶1关节面基底部进入椎体。然后在骶髂关节用刮齿暴露一个空间用于连接杆安装。Miladi等[21]采用骶髂螺钉技术纠正154例神经肌肉性脊柱侧凸合并骨盆倾斜,结果显示侧凸Cobb纠正率为53%~70%, 骨盆倾斜纠正率达60%~84%, 骶骨倾斜角恢复正常,Miladi等认为骶髂螺钉固定技术操作相对简单、固定牢靠、稳定性好。Zahi[22]报道了62例病人,分为两组,第一组躯干平衡的15例,单弯Cobb角39°,双弯的腰弯Cobb角42°,术后分别恢复至12°,21°;第二组47例,术前骨盆倾斜23°,单弯Cobb角63°,双弯的腰弯Cobb角为66°,术后分别减少至4°,27°,37°。出血量第一组平均位800ml,第2组平均为1010ml。并发症主要是12例局部感染,清创后治愈,1例慢性感染,不得不去除内固定,5例病人单侧骶髂螺钉出现松动,经皮更换大号螺钉。作者认为此方法不需弯棒,降低手术难度,减少手术时间及出血量。但是感染率较高。3.4.4 骶骨棒技术Jackson[23]首先描述该技术,于第1骶孔上外侧各5mm进针,倾斜10°左右,经S1椎弓根前进,前缘达到L5/S1椎间盘前1/3即可,然后用两根棒连接螺钉插入骶骨翼的侧块,沿着骶髂关节方向,直到插入S3前缘皮质,锁紧骶骨钉,然后连接横梁。。但对于骶骨侧块不完整的患者 Jackson骶骨棒则无法使用, 从而限制了该器械的广泛开展 。Ilharreborde等[24]报道了56例患者,术前侧凸Cobb角58.5°,术后22.3°,骨盆倾斜减轻至9.7°,统计学意义明显,无机械并发症及矫正度丢失。其中4例感染,1例压疮,4例神经根性疼痛,无运动或感觉正在,骶骨棒无松动,劈裂,拔出等并发症,但是有2例近端(L3/4,L2)出现劈裂,但是融合很好。3.4.5髂骨钉技术随着椎弓根螺钉的大量运用,髂骨钉固定骨盆提了一种安全,简单的有别于Galveston 的固定方法。很多生物力学研究[25]表明椎弓根螺钉能够提高更坚强的固定。Phillips等[26]报道了一组病例侧凸矫正率48%,骨盆倾斜矫正率59%。而且认为髂骨单钉较双钉并发症更多,更容易出现断棒,断钢丝等。这在生物力学研究生也得到了证明[27],双侧髂骨双钉的稳定性较单钉的稳定性明显增加。Peelle等[28]对利用Galveston及髂骨钉固定的病人进行比较,两组各20例病人,两组侧凸矫正率及骨盆矫正率无统计学差别,但是2例Galveston组需要翻修,假关节形成,及1例预弯棒在髂嵴处疼痛。髂骨钉组出现1例病人9月后松动,无需翻修。它与Galveston骨盆固定术比较,不用将棒弯曲插入到髂骨翼内,而是改用髂骨螺钉,然后将棒与髂骨螺钉连接来纠正骨盆倾斜,明显简化了手术操作,缩短手术时间。3.4.6骨盆固定术的改进:Zahi等[29]于2011年报道了一种新方法,即“T”型结构骨盆固定法,应用标准的椎弓根螺钉置入骶骨椎弓根及双侧髂骨翼,4枚螺钉通过一水平连接杆连接,然后用两根纵行棒连接脊柱螺钉。对于骶髂螺钉来说,髂骨发育不良,骨质疏松,体重低于35kg,很难应用5.5mm以上直径,所以应用受到限制,而该技术利用四点固定连接三块骨,骶骨及双侧髂翼,能分散应力,更加牢固,而且螺钉切迹低。该法治疗了15例体重35kg以下病人,术前侧凸Cobb角49.29°,骨盆倾斜13.53°,术后分别是23.67°,2.47°,与骶髂螺钉组比较无显著差别。Chechik等[30]于2011年介绍了一种新方法治疗神经肌肉型侧凸伴骨盆倾斜。于脊柱后路L5或S1双侧置入椎弓根螺钉,扩大暴露椎旁肌,于髂后上棘置入全螺纹髂骨螺钉或者特殊部分螺纹螺钉,连接两根短髂骨棒,然后再将髂骨棒与脊柱棒用特定连接器连接,锁紧。这样减少预弯棒及插入髂骨的难度,方便快捷。作者用该法治疗了18例病人,术前Cobb角82°,骨盆倾斜19°,术后分别是33°,5°。该方法出血相对较少,血红蛋白下降约5.6g/dL,3.5 手术入路的选择对于骨盆倾斜治疗的手术入路主要有两种,一种是单纯后路固定融合术,另一种是前后联合进行固定融合。Swank[31]认为重度侧凸伴骨盆倾斜的患者应该行前后路联合手术,前路松解矫形固定能达到更大的侧凸矫正率,骨盆倾斜率矫正类似,但是融合率更高,矫正丢失少。Moon[32]等统计了54例病人,24例单纯后路,30例前后路联合手术,术后结果显示前后路联合手术骨盆倾斜矫正率70.7%,单纯后路矫正率仅为40.6%,而且前后路联合入路矫正丢失率更小。但侧凸矫正率类似。Auerbach[33]统计了61例病人,1组19例病人,侧凸Cobb角更大,平均91°,骨盆倾斜角26°,行前路松解后路固定融合,另一组42例,侧凸Cobb角72°,骨盆倾斜角19°,单纯后路手术,两组结果骨盆矫正率71%,74%,侧凸矫正率58%,60%,无统计学差别,所以作者推荐重度侧凸并骨盆倾斜适合联合手术,而轻度则可以单纯后路。但是也有作者持不同意见。Keeler[34]统计了52例病人,26例行前后路联合手术,26例行单纯后路手术,但在术中行颅骨-股骨牵引,结果发现两者侧凸及骨盆倾斜矫正率无统计学差异,而单纯后路手术时间短,出血少。作者认为术中应用颅骨股骨牵引后,单纯后路手术更优。3.6骨盆固定术的并发症及预防Emami[35]报道了54例通过各种方式(Galveston,髂骨钉,骶骨双皮质钉)骨盆固定术的患者,围手术期并发症发生率34%,最常见的主要并发症是深部感染,共4例,需要翻修,最常见小并发症是硬膜囊破裂,还有静脉血栓,浅表感染等。远期并发症发生率为37%,主要是内固定置入导致软组织疼痛9例,以髂骨钉病人最多,8例。假关节形成有10例。另一个较大样本量的回顾性研究[36]报道了131例神经肌肉型侧凸的手术治疗,其中77例进行了Galveston骨盆固定,共有37例病人发生46例次主要并发症,发生率28%,最常见的是呼吸系统并发症23例,内置物失败6例,感染4例,胃肠疾病4例,神经并发症3例等。该研究分析认为侧凸Cobb角大于60°,不能下床行走是其主要危险因素,因此作者推荐在侧凸Cobb角60°以下进行。四 问题及展望骨盆倾斜是一种三维的结构畸形,治疗应在三个平面上进行矫正,需要综合考虑矢状面及冠状面平衡问题,其手术适应症尚无统一标准,手术方式多样,手术技术较复杂,手术并发症很高,需要我们在循证医学基础上,开展大样本量的随机对照研究,总结出一套较为完善的治疗指南指导临床实践。参考文献1 Winter RB, Pinto WC.Pelvic obliquity: Its causes and its treatment[J]. 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脊柱侧凸的诊断 早期诊断,以使早期治疗非常重要。因此需健全中、小学生的普查工作,作到预防为主。(一)病史详细询问与脊柱畸形有关的一切情况,如患者的健康状况、年龄及性成熟等。还需注意既往史、手术史和外伤史。脊柱畸形的幼儿应了解其母亲妊娠期的健康状况,妊娠头三月内有无服药史,怀孕分娩过程中有无并发症等。家族史应注意其它人员脊柱畸形的情况。神经肌肉型的脊柱例凸中,家族史尤为重要。(二)体检注意三个重要方面:畸形、病因及并发症。1.充分暴露,仅穿短裤及后面开口的宽松外衣,注意皮肤的色素病变,有无咖啡斑及皮下组织肿物,背部有无毛发及囊性物。注意乳房发育情况,胸廓是否对称,有无漏斗胸、鸡胸及肋骨隆起及手术疤痕。检查者应从前方、侧方和背面去仔细观察。然后病人面向检查者,向前弯曲观察背部是否对称:一侧隆起说明肋管及椎体旋转畸形。然后检查者从患者背面观察腰部是否对称,检查腰椎是否旋转畸形。同时注意两肩是否对称,还需测定两侧季肋角与胯骨问的距离,还可从颈7棘突放铅锤线,然后测量臀部裂缝至垂线的距离以表明畸形的程度。 然后检查脊柱屈曲、过伸及侧方弯曲的活动范围。检查各个关节的可曲性,如腕及拇指的接近,手指过伸,膝肘关节的反曲等。最后应仔细进行神经系统检查,尤其是双下肢。怀疑有粘多糖病者应注意角膜。马凡氏综合征者应注意上腭。病人的身高、体重、双臂间距、双下肢长度,感觉均需记录在案。(三) X像检查1. 直立位全脊柱正侧位像。照 X相时必须强调直立位,不能卧位。若患者不能直立,宜用坐位像,这样才能反映脊柱侧凸的真实清况。是诊断的最基本手段。 X像需包括整个脊柱。2. 仰卧位左右弯曲及牵引像。反映其柔软性。 Cobb氏角大于90度或神经肌肉性脊柱侧凸,由于无适当的肌肉矫正侧凸,常用牵引像检查其弹性,以估计侧弯的矫正度及各柱融合所需的长度。脊柱后凸的柔软性需摄过伸位侧位像。3. 斜位像。检查脊柱融合的情况,腰骶部斜位像用于脊柱滑脱、峡部裂患者。4. Ferguson像。检查腰骶关节连接处,为了消除腰前凸,男性病人球管向头侧倾斜30度,女性倾斜35度,这样得出真正的正位腰骶关节像。5. Stagnara像。严重脊柱侧凸患者(大于100度),尤其伴有后凸、椎体旋转者,普通 X像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况。需要摄去旋转像以得到真正的前后位像。透视下旋转病人,出现最大弯度时拍片,片匣平行于肋骨隆起内侧面,球管与片匣垂直。6. 断层像。检查病变不清的先天性畸形、植骨块融合情况以及某些特殊病变如骨样骨瘤等。7. 切位像。患者向前弯曲,球管与背部成切线。主要用于检查肋骨。8. 脊髓造影。并不常规应用。指征是脊髓受压、脊髓肿物、硬膜囊内疑有病变。 X像见椎弓根距离增宽、椎管闭合不全、脊髓纵裂、脊髓空洞症。以及计划切除半椎体或拟作半椎体楔形切除时,均需脊髓造影,以了解脊髓受压情况。9. CT和 MRI。对合并有脊髓病变的患者很有帮助。如脊髓纵裂、脊髓空洞症等。了解骨嵴的平面和范围,对手术矫形、切除骨嵴及预防截瘫非常重要。但价格昂贵,不宜作常规检查。10. X像阅片的要点端椎:脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体。顶椎:弯曲中畸形最严重,偏离垂线最远的椎体。主侧弯即原发侧弯:是最早出现的弯曲,也是最大的结构性弯曲,柔软性和可矫正性差。次侧弯:即代偿性侧弯或继发性侧弯,是最小的弯曲,弹性较主侧弯好,可以是结构性也可以是非结构性。位于主侧弯上方或下方,作用是维持身体的正常力线,椎体通常无旋转。当有三个弯曲时,中间的弯曲常是主侧弯,芳有四个弯曲时,中间两个为双主侧弯。11.弯度及旋转度的测定弯度测定:(1) Cobb氏法:最常用,头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为 Cobb氏角。若端椎上、下缘不清,可取其椎弓根上、下缘的连线,然后取其垂线的交角即为 Cobb氏角。(2) Ferguson法:很少用,有时用于测量轻度侧弯。找出端椎及顶椎椎体的中点,然后从顶椎中点到上、下端椎中点分别画二条线,其交角即为侧弯角。椎体旋转度的测定: Nash和Mod根据正位X像上椎弓根的位置,将其分为5度。0度:椎弓根对称;I度:凸侧椎弓根移向中线,但未超出第一格,凹侧椎弓根变小;II度:凸侧椎弓根已移至第二格,凹侧椎弓根消失;III度:凸侧椎弓根移至中央,凹侧椎弓根消失;IV度:凸侧椎弓根越过中央,靠近凹侧。
【摘要】目的 回顾性研究非融合技术(Wallis)治疗伴有ModicI型改变的巨大腰椎间盘突出症的临床疗效及影像学结果,观察腰背痛缓解程度及终板变化。方法 2008年1月至2008年8月,共治疗26例腰椎间盘突出症伴Modic I型改变的患者,均为L4/5间隙。男10例,女16例,平均年龄38岁。所有病例均行椎间盘突出髓核摘除+wallis动态固定术。对患者术前、术后3月及末次随访拍腰椎正侧位及动力位X线片,分别测量椎间盘前、后缘高度,椎间孔高度,观察术前及末次随访手术节段MRI T2加权像终板变化,同时进行Oswestry功能障碍评分(ODI)、疼痛视觉模拟评分(VAS)。术后平均随访24.2(20~29)个月。结果 术后3月及末次随访的ODI及VAS评分均较术前有明显下降(P<0.001),术后3月时椎间盘后缘高度及椎间孔高度较术前明显增加(P<0.05),椎间盘前缘高度较术前略有增加(P>0.05),但末次随访时高度呈下降趋势。手术节段活动度较术前明显下降(P<0.05)。获得随访的20例MRI表现仅有2例手术节段终板退变为Modic II型。结论 棘突间撑开装置Wallis作为一种预防及治疗腰椎早期退变疾病的非融合技术,能有效缓解腰腿痛,一定程度上延缓病变节段椎间盘的退变,同时能较好的维持手术节段的椎间盘及椎间孔高度,远期疗效尚需长期的随访研究。【关键词】棘突;非融合;腰椎间盘突出;终板Nonfusion with Interspinous process devices Wallis for massive lumbar disc herniation with endplate degeneration.YI Hong-lei*, Department of Orthopaedics.Changhai Hospital,the second military medical university,Shanghai, 200433,China【Abstract】Objective:In this retrospective study, interspinous process devices(Wallis) were used to treat patients with massive lumbar disc herniation with endplate degeneration,the clinical and radiological outcomes were assessed to examine the changes of Modic type and low back pain .Methods:From January 2008 to August 2008,all included patients(n=26)were treated in the level L4/5. Male for 10,female for 16.Mean age of the patients was 38years. VAS and ODI were used to evaluate severity of pain,lumbar anteroposterior,lateral X-ray films were used to measure radiographic changes.The following roentgenografhic parameters were measured preoperatively and follow-ups:the anterior and posterior disc height, foraminal height. The patients were followed up for average 24.2months(range,20-29 months).Results:The VAS and ODI postoperatively decreased significantly (P<0.001)compared with preoperatively. The posterior disc height and foraminal height increased significantly(P<0.05),but they decreased as the follow-up time prolonged.The anterior disc height did not change significantly over the entire follow-up period.There were two of 20 patients with Modic Type I degenerated to type II.Conclusions: Interspinous process devices Wallis after decompression surgery can relieve the symptom significantly and prevent the progression of initial degenerative disc disease of lumbar spinal segments after nucleotomy.Moreover,it can maintain the disc height and foraminal height.Key words:spinous process; nonfusion;lumbar disc herniation;endplate腰椎退行性椎间盘疾病是腰腿痛最常见的病因,但其确切的疼痛来源不清楚,很多研究提示椎旁肌,椎间盘,小关节,神经根是腰背痛的来源[1],也有一些研究指出,终板亦是腰背痛的来源[2],当椎间盘突出合并同节段的终板Modic信号改变时,采用单纯椎间盘摘除术往往不能有效缓解腰背痛。Hanley等[3]报道87例患者中有12例在(14%)椎间盘切除术后38月仍有显著的腰背痛,因此,大部分学者倾向于融合术以避免椎间盘再次突出及腰背痛的不能缓解。但融合术可导致如邻近节段退变的发生率增加,继发腰椎不稳和椎管狭窄;还有螺钉断裂、假关节形成等风险[4]。在此背景下,棘突间动态稳定系统被用来治疗早期腰椎退变疾病,Wallis[5]是其中应用较广泛的一种,它的作用机理主要是撑开病变棘突间隙,维持椎间盘及椎间孔高度,减少椎间盘及小关节压力,同时尽可能能保留运动功能。其中长期临床疗效如何,能否有效缓解腰背痛、延缓椎间盘退变,目前相关报道甚少,且均为短期随访[6-8]。因此,本研究的目的应用Wallis(雅培公司)治疗伴有终板Modic I型改变的巨大椎间盘突出症并进行平均两年以上的随访,观察腰背痛缓解程度及终板变化。 资料与方法一 临床资料 所有病人均来自上海第二军医大学长海医院骨科。自2007年8月至2008年5月,共26例接受Walllis非融合手术,男10例,女16例,平均年龄38岁(25~50岁),手术节段均为L4/5间隙。所有患者术前均有腰背痛并放射至下肢,有明确神经根支配区域定位体征,直腿抬高试验阳性,MRI显示巨大型腰椎间盘突出,向后超过椎管矢状径1/2以上椎管,病变节段有Modic I型改变,保守治疗3月无效,排除标准:既往有手术史,Modic II或III型改变,腰椎滑脱>1度,严重的椎管狭窄,腰椎侧弯>100,腰椎肿瘤,外伤及感染,因Wallis相对禁忌症为L5/S1间隙,故L5/S1椎间盘突出症排除在外。术前、术后及随访期间均摄腰椎正、侧位及前屈、后伸侧位X线片。同时术前及末次随访行腰椎MRI检查。所有患者手术方式均为后路椎板间开窗减压、椎间盘髓核摘除、棘突间置入Wallis固定。二 手术方法全麻,取俯卧位,正中切口约8cm,切开双侧椎旁肌肉,将棘上韧带从待固定节段上下棘突上剥离并向侧方拉开,切除棘间韧带,去除增生肥厚的黄韧带,关节突肥大者去除小关节内侧1/3,摘除突出椎间盘,使神经根彻底减压。修整上下棘突相对缘,椎板与棘突连接处若存在增生隆起需修平,维持上下棘突适当牵开状态下选择合适型号的试模测算棘间植入物规格,植入棘突垫时,患者腰椎需要轻度的前凸位,植入后将两端捆绑带分别穿过上下节段棘间韧带后固定于棘间垫上,加压锁紧捆绑带,棘上韧带复位缝合固定于棘突上。放置引流管并缝合。所植入Wallis型号均为8mm大小。所有手术由同一位骨科医师完成。术后常规预防性应用抗生素3~5天。术后24小时内拔除引流管,术后平均卧床48小时,术后第3天开始行腰背肌锻炼,在腰围保护下离床活动。三 评定方法临床疗效评估:VAS和ODI评分作为临床疗效的主要测定方法被全世界广泛应用于脊柱外科领域,根据患者主观感觉进行腰腿痛的VAS及ODI评分。分别记录手术时间,出血量,住院天数,并发症发生情况。同时记录患者满意度及是否愿意在同一情况下继续采用同种手术方式治疗。影像学评价:根据术前、术后的影像学资料,测量手术节段椎间盘前后缘高度,椎间孔高度,手术节段及邻近节段活动范围(ROM)。依据Farfan[9]法,从腰椎标准侧位片上相邻两椎体的四个角来测量椎间盘高度。依据Cinotti[10]法,从上位椎弓根下缘最高点至下位椎弓根上缘最低点的距离测量L4/5椎间孔高度。同时行术前及末次随访腰椎MRI检查,观察手术间隙Modic改变。所有数据均经两位脊柱外科医生测量然后取平均值。五、统计学处理采用SPSS 11.0统计软件包(SPSS Inc,第二军医大学统计教研室进行统计学分析)采用单因素重复测量方差分析,并用Bonferroni法做两两比较。检验水准p值取双侧0.05。结 果该组病例平均手术时间为78min;术中平均失血量为160ml,平均住院8天。术中有2例硬膜破裂修补后喷洒生物蛋白胶,术后无脑脊液漏,无内植物相关并发症,1例术后8月复发,行牵引、理疗等对症治疗后好转,未行翻修术。术后病例均获得随访,平均随访时间为24.2(20~29)个月。临床效果评估: 在术后3月及末次随访中,88%的患者的腰背痛VAS评分降低,92%的患者的腿痛VAS评分降低,仅有3例遗留腰背痛,2例遗留腿痛。腰背痛VAS评分中,术后两个随访点较术前均有明显下降(p<0.001),术后3月较术前改善62.8%,末次随访较术前改善64.8%(见表1)。腿痛VAS评分中,术后整个随访期较术前均有明显下降(p<0.001),术后3月较术前改善66.5%,末次随访较术前改善67.3%(见表1)。在ODI评分中,术后整个随访期比术前均有明显下降(p<0.01),术后3月与末次随访的结果无统计学差异(见表1)。表1 腰椎术前术后临床疗效评分比 (x ± S) 术前(A) 术后3月(B) 末次随访(C) P(A-B) P(A-C) P(B-C)VAS (low back) 55.27±15.05 20.54±5.95 19.19±6.41 0.000 0.000 0.204VAS(legs) 56.19±115.29 18.85±5.82 18.38±5.15 0.000 0.000 1.000ODI 64.92±11.87 17.23±7.18 15.77±5.56 0.000 0.000 0.095随访过程中,12例非常满意,10例较为满意,3例一般,1例因术后复发很不满意。有22例表示在相同情况下愿意再接受此手术。 影像学评估:术前和术后影像学检查的数据见表2。X线平片:椎间盘前缘高度(Anterior disc height):术后3月较术前有所升高(P>0.05),且随时间的延长呈渐进性下降趋势,末次随访较术后3月明显下降(P<0.05),但较术前无统计学差异(P>0.05)。椎间盘后缘高度(Posterior disc height)及椎间孔高度(Foraminal height):术后3月比术前明显增高 (P<0.05),但末次随访时呈下降趋势。末次随访较术后3月有明显下降(P<0.05),较术前无统计学差异。由此可以看出,Wallis能有效增加椎间孔高度及椎间盘高度,但是随着随访时间的延长,高度仍有丢失。MRI平扫T2加权表现:术后腰椎MRI检查仅有20例得到随访,男8例,女12例,平均年龄49岁(32-50岁),平均随访时间22月(20-26月),我们观察手术节段终板变化,有2例手术节段终板退变为Modic II型,18例无改变。典型病例见图1.表2 腰椎术前术后影像学参数比较 ( x ± S) 术前(A) 术后3月(B) 末次随访(C) P(A-B) P(A-C) P(B-C)椎间盘前缘高度(cm) 1.04±0.23 1.07±0.25 1.02±0.23 1.000 1.000 0.042椎间盘后缘高度(cm) 0.88±0.18 1.00±0.23 0.87±0.20 0.000 1.000 0.000椎间孔高度 (cm) 1.97±0.21 2.07±0.22 1.93±0.21 0.008 0.302 0.000讨 论单纯椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出所致坐骨神经痛能取得良好的效果,这一点已得到公认,但是腰背痛缓解程度如何尚难预测,其原因尚不清楚,退变性椎间盘疾病包括终板Modic改变可能是其危险因素。一些MRI表现,譬如T2加权像上黑色椎间盘,椎间盘膨出,椎间盘突出,纤维环破裂形成HIZ等等被证明与退变性椎间盘疾病密切相关。也有一些研究认为这些MRI表现也可能出现在无症状的患者身上,但Modic等描述的终板信号改变在无症状的病人上却不常见,Weishaupt等研究发现伴随中重度Modic改变的患者中100%都能通过椎间盘造影术诱发腰背痛[2],而上述其他的MRI表现却不能诱发疼痛[11]。因此对于合并Modic改变的退变性椎间盘疾病的治疗倾向于融合术。随着椎弓根螺钉的广泛应用,虽然其术后融合率可达到90%~100%,但患者的临床症状却没有得到相应程度的改善。再者,坚强固定和脊柱融合存在潜在并发症,如继发性邻近节段退变、螺钉断裂、假关节形成等风险[4]。因此,我们选择了由Sénégas团队研发的第二代棘突间非融合Wallis[5]系统治疗伴有ModicI型改变的巨大椎间盘突出症,观察其疗效及终板变化。我们设想Wallis能通过更多地恢复被治疗节段的生物力学特性,不仅可以缓解或预防与Modic改变有关的下腰痛症状,而且还能延缓该节段椎间盘退变的速度。我们对所有患者行后路椎板间开窗减压、椎间盘髓核摘除、棘突间置入Wallis固定,在长达2年的随访中发现,92%的患者术后下肢坐骨神经放射痛症状均明显缓解,88%的患者的腰背痛症状亦明显缓解。患者腿痛VAS评分由术前的56.19分降至末次随访18.38分,改善率为67.3%,腰背痛VAS评分由术前的55.27分降至末次随访的19.19分,改善率为64.8%,腰背痛与腿痛的改善趋势一致。ODI评分改善率为75.7%。随着随访时间的延长,末次随访的VAS、ODI评分较术后3月呈继续好转趋势。因此,我们认为Wallis治疗伴有ModicI型改变的巨大椎间盘突出症的疗效显著,不仅可以通过减压缓解下肢神经根受压的放射痛症状,而且可以通过植入Wallis明显缓解腰背痛。这与融合术的疗效相当。彭宝淦等[12]报道采用腰椎前路或后路融合术治疗21例终板源性腰痛患者,95%的患者腰痛症状明显改善或完全消失。在本组获得MRI随访的20例患者中,平均随访22月,仅发现2例手术节段终板退变为Modic II型,18例无改变,预示Wallis能延缓切除术后的椎间盘退变进程。在自然病程下,Modic I型患者有5/6例在14-36月内退变为Ⅱ型,行后路椎弓根内固定及后外侧植骨融合术后能加速Modic退变,因为融合术能即刻纠正Modic I型患者的节段不稳定,从而推动其向最终稳定阶段的Ⅱ型转化[13]。而我们所用的Wallis系统为棘突间非融合装置,相对融合术而言,它能部分保留病变节段的活动度,使病变节段始终处于“微动”状态,除此之外,它还能像融合术一样降低手术节段椎间盘压力,卸载部分小关节负荷,这在体外实验中已得到证实[14]。Lang等[15]报道10例ModicⅠ型患者在腰椎融合术中形成假关节,导致融合节段出现“微动”,复查MRI中Ⅰ型信号持续存在,无改变,这也间接解释了非融合技术能延缓椎间盘的退变。关于X线变化,我们发现术后3月时椎间盘前后缘高度、椎间孔高度较术前均有增高,但随着随访时间的延长,平均2年后的末次随访时,我们发现影像学参数有一定程度的丢失,椎间盘前后缘高度、椎间孔高度比术后3月明显下降(p<0.05)。这在以往的文献[6-8]中没有描述。其原因可能为随着时间的延长,棘突垫与棘突基底长时间的接触导致棘突基底受“侵蚀”磨损。虽然影像学参数在术后3月后随着时间的延长呈现下降趋势,但未发现VAS、ODI评分的反弹上升,这可能意味着临床疗效与术后上述影像学参数变化无明显相关性。本组病例中,有2例硬膜破裂,1例术后复发,复发率为4%。Floman[16]等报道应用椎间盘切除同时植入Wallis治疗巨大椎间盘突出症,复发率为13%,比本文高,可能与手术适应症选择有关,该文作者选择病例为巨大椎间盘突出并保留有50%以上的椎间隙高度,而椎间盘高度和节段活动度是椎间盘突出复发的危险因素,当椎间盘高度>50%,椎间活动度较大,容易复发[17]。本研究未发现其他并发症,包括棘突基底“侵蚀”现象,内固定松动脱落,棘突骨折,固定节段近端椎体骨质疏松性骨折,小关节骨折[18,19]等,可能受到病例数及随访时间影响,尚需进一步随访。本回顾性研究显示了Wallis棘突间撑开装置作为一种治疗腰椎早期退变疾病的非融合技术,中期随访疗效满意,能明显缓解腰背痛,能一定程度上延缓椎间盘退变,能较好的维持手术节段椎间盘及椎间孔高度,预防椎间盘塌陷。但本研究样本量较小,随访时间较短,对伴有ModicI型改变的巨大腰椎间盘突出症的疗效分析,将需要更长期的随访研究及与融合术或者单纯髓核摘除术的对照研究。参考文献:1. 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